De met velden met een * zijn verplichte invoervelden.

voornaamtussenvoegselachternaam

Naam
*
Adres
* *
Postcode
* Woonplaats *
Email adres
*
Geb.datum
dd-mm-jjjj
- - *
Geslacht
ManVrouw *
Onderdeel
10 kmEUR 5 + EUR 3 voor evt aanschaf herbruikbare chip
5 km EUR 5 + EUR 3 voor evt aanschaf herbruikbare chip
chipcode (max 5 cijfers)
alleen invullen indien je al een zwarte Ipico of donkergroene SAW-chip hebt gekocht bij één van de Olympus ’70 – wegwedstrijden
Ontvangen actiecode
(indien van toepassing)

De organisatie neemt uw persoons-gegevens op
in een geautomatiseerd bestand dat ook aan
derden kan worden verstrekt voor toekomstige mailings.

Heeft u hier bezwaar tegen ?

JaNee *
IBAN rekening nummer
*
ten name van
*
leden Atletiekunie:
licentie nr.
vereniging
anders, namelijk
Met het inschrijven voor de Bradelierloop ga je ermee akkoord gaat dat je naam, vereniging of woonplaats, loopcategorie en je gelopen tijd in de uitslagenlijst vermeld zullen worden.
 
Formulier legen Venster sluiten