Inschrijven RijkZwaanloop

De met velden met een * zijn verplichte invoervelden.

voornaamtussenvoegselachternaam

Naam
*
Adres
* *
Postcode
* Woonplaats *
Email adres
*
Geb.datum
dd-mm-yyyy
- - *
Geslacht
ManVrouw *
Onderdeel
10 EMEUR 8 + EUR 3 voor evt aanschaf herbruikbare chip
5 km EUR 5 + EUR 3 voor evt aanschaf herbruikbare chip
SAW Chipcode (max 5 cijfers)
alleen invullen indien je al een SAW-chip hebt gekocht bij één van de Olympus ’70 – wegwedstrijden
Ontvangen actiecode
(indien van toepassing)

De organisatie neemt uw persoons-gegevens op
in een geautomatiseerd bestand dat ook aan
derden kan worden verstrekt voor toekomstige mailings.

Heeft u hier bezwaar tegen ?

JaNee *
IBAN rekening nummer
*
ten name van
*
leden Atletiekunie:
licentie nr.
vereniging
anders, namelijk
 
Formulier legen Venster sluiten