Naam
*
Adres
* *
Postcode
* Woonplaats *
Email adres
*
Geb.datum
dd-mm-yyyy
- - *
Geslacht
ManVrouw *
Onderdeel
10 kilometer EUR 8 (plus evt EUR 3 voor eenmalige aanschaf chip)
5 kilometerEUR 7 (plus evt EUR 3 voor eenmalige aanschaf chip)
SAW Chipcode (max 5 cijfers)
alleen invullen indien je al een SAW-chip hebt gekocht bij één van de Olympus ’70 – wegwedstrijden
De organisatie neemt uw persoons-gegevens op
in een geautomatiseerd bestand dat ook aan
derden kan worden verstrekt voor toekomstige mailings.

Heeft u hier bezwaar tegen ? JaNee
IBAN rekening nummer
*
IBAN niet bij de hand? Vraag het snel op via ibanicservice.nl
ten name van
*
Atletiekunie leden:
licentie nr.
vereniging
 
Formulier legen Venster sluiten